La esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) y la diabetes son trastornos metabólicos que suelen concurrir con frecuencia. El tratamiento dietético y farmacológico es esencial para prevenir la evolución de la EHNA. Entre los muchos tratamientos propuestos, la reducción del peso es la única opción aceptada hasta la fecha. Sin embargo, no es fácil mantener la pérdida de peso únicamente modificando los hábitos higiénico-dietéticos, de ahí la utilidad del tratamiento farmacológico. Conviene prestar atención al manejo de la EHNA y de la diabetes e invertir esfuerzos en asignar un tratamiento precoz y personalizado para la EHNA en el paciente diabético.

• La EHNA constituye un espectro de trastornos que abarca desde el hígado graso hasta la ENA y la cirrosis.
• La afección es más habitual en los diabéticos de tipo II que en la población general, y la padecen más del 50 % de los diabéticos de Estados Unidos y casi el 70 % de los de Europa.
• La EHNA contribuye de manera significativa al aumento de la mortalidad.
• Los factores de pronóstico clínicos de la EHNA son: edad avanzada, raza (mayor prevalencia en hispanos, asiáticos y negros) y la hipertensión.
• La EHNA también está asociada con las enfermedades cardiovasculares, y en concreto con los acontecimientos de esa naturaleza mortales y no mortales, y es también un factor pronóstico independiente de futuros acontecimientos cardiovasculares en la diabetes de tipo II.
• En cuanto a las complicaciones hepáticas, la diabetes es un potente factor de riesgo independiente del carcinoma hepatocelular (CHC), pues multiplica el riesgo por dos o por tres.
• En este momento, La EHNA es la indicación para trasplante hepático que más rápido crece en Estados Unidos.
• A la vista de todo lo anterior, algunas directrices de manejo recomiendan la detección selectiva en ciertos pacientes, aunque persiste cierto debate sobre la necesidad de la misma por los altos costes directos e indirectos de las pruebas, el bajo valor predictivo de las pruebas no invasivas, los riesgos de la biopsia hepática y la falta de tratamientos eficaces.
• En cambio, sí parece haber un consenso general de que la detección selectiva rutinaria no debe extenderse a todos los pacientes.
• Por último, según las directrices conjuntas EASL-EASD-EASO, los médicos necesitan encontrar una base común en la que los principales actores del campo metabólico puedan cooperar y compartir recursos e información clínica, para definir mejor qué pacientes necesitan la detección selectiva a fin de evitar la realidad o la percepción de «estar promoviendo enfermedades» y asegurar un camino efectivo por el que puedan avanzar tanto los pacientes como los sistemas sanitarios.

• La EHNA se puede diagnosticar mediante los datos clínicos, pero este método resulta inespecífico e impreciso.
• Los medios diagnósticos engloban pruebas clínicas y de laboratorio, técnicas de imagen (ecografía, resonancia magnética, espectroscopía y TAC), biomarcadores (por ejemplo, FIBROSpect) y la biopsia hepática, siendo esta última la más sensible y específica.
• En la EHNA, la fibrosis es el principal factor pronóstico de los resultados a largo plazo.
• Aunque la biopsia hepática es hoy el estándar de referencia imperfecto para el diagnóstico de la EHNA, se están desarrollando pruebas no invasivas.
• En lo que concierne a los biomarcadores de imagen, la fibrosis no posee una firma molecular que sea detectable con las técnicas de diagnóstico por la imagen actuales, por lo que se la intenta detectar con ellas de manera indirecta.
• Son muchos los biomarcadores propuestos: rigidez, difusión, perfusión, metabolitos y textura de la imagen.
• El principal biomarcador probablemente sea la «determinación de la rigidez hepática» (elasticidad) y los parámetros relacionados con el razonamiento de que la acumulación del colágeno fibrótico confiere rigidez al parénquima.
• La determinación de la rigidez hepática (o LSM, por sus siglas en inglés) puede servir como marcador no invasivo para predecir la supervivencia.
• La elastografía de transición a vibración controlada (VCTE; FibroScan) es muy utilizada, mientras que la elastografía de ondas de cizallamiento (SWE) y la adiación acústica de la fuerza de impulso (ARFI) determinan la rigidez hepática en una sola región de interés (ROI), en tanto que la elastografía por resonancia magnética (MRE) la determina en varias ROI.
• Ahora bien, los pacientes con ENA, sobre todo aquellos con fibrosis, necesitan tratamiento con urgencia, por lo que deben ser identificados.
• Parece evidente que el uso de varias herramientas (puntuaciones de fibrosis, determinación de la rigidez hepática y pruebas de fibrosis en suero) mejorará en el futuro la utilidad clínica, con costes asumibles.
• Por último, está claro que en el futuro el manejo de la ENA exigirá atención interdisciplinar.

• El control y tratamiento de la EHNA merece una llamada a la acción en vista de los obstáculos al tratamiento y la ausencia de unos objetivos de tratamiento inequívocos.
• La esteatosis debe utilizarse para identificar y guiar el tratamiento de la fibrosis hepática.
• Para prevenir la cirrosis se están utilizando dos enfoques: uno «antifibrótico» (posterior) y otro «sensibilizante de insulina» (anterior).
• Los tratamientos actuales abarcan el adelgazamiento, la vitamina E, los agonistas del receptor del GLP-1 y la pioglitazona.
• Para mejorar la esteatosis se precisa una pérdida de peso del 3-5 %, pero se considera que el mínimo para mejorar la mayor parte de las características histopatológicas de la ENA, incluida la fibrosis, es del 7-10 %.
• El ejercicio solo puede prevenir o reducir la esteatosis, pero su capacidad para mejorar otros aspectos de la histología hepática sigue siendo una incógnita.
• La cirugía bariátrica constituye una opción barajable en algunos pacientes, pero no una opción consolidada.
• Se ha demostrado que la pioglitazona mejora la histología hepática en pacientes con y sin diabetes con ENA diagnosticada por biopsia.
• Más recientemente se han investigado los agonistas del receptor del GLP-1 en diabéticos con EHNA, y tanto la liraglutida como la dulaglutida han mostrado resultados prometedores.
• Además, las estrategias futuras podrán combinar diferentes tratamientos.
• Algunas opciones consisten en el uso de un sensibilizante a la insulina (un fármaco nuevo o pioglitazona en dosis bajas) más un fármaco como la pioglitazona con vitamina E.
• Tropifexor + cenicriviroc (antagonista del receptor de quimiocinas de tipo 2/5) y cilofexor + firsocostat + semaglutida son algunos ejemplos de tratamiento de combinación.
• Otra opción sería combinar la pioglitazona con fármacos que promuevan el adelgazamiento y mitiguen las afecciones cardiovasculares, como un agonista del receptor del GLP-1 o un inhibidor del SGLT2.
• Este enfoque puede resultar útil a la luz de las consecuencias cardiovasculares adversas de la EHNA.
• En resumen, la pioglitazona será para la EHNA lo que la metformina es para la diabetes de tipo II.
• Hay numerosos fármacos nuevos en desarrollo, y el tratamiento de combinación probablemente será el estándar de tratamiento del futuro.

• La fibrosis es el factor pronóstico más importante de los resultados a largo plazo.
• La pioglitazona será para la EHNA lo que la metformina es para la diabetes de tipo II.
• Hay numerosos fármacos nuevos en desarrollo, y el tratamiento de combinación probablemente será el estándar de tratamiento en el futuro.