L’ipoglicemia è un problema essenziale per i soggetti con diabete, venendo spesso considerata un fattore limitante per la gestione glicemica. L’eterogeneità di espressione del diabete tipo 2 può influenzare la frequenza e la gravità delle ipoglicemie, e vari fattori sono in grado di condizionare il rischio di ipoglicemie, come la terapia con sulfoniluree o insulina e l’attività fisica. Le ipoglicemie possono anche avere conseguenze psicologiche e cardiovascolari (CV) avverse. È necessaria un’educazione focalizzata alle ipoglicemie per ridurre al minimo l’impatto di questa importante complicanza.

• I dati derivanti da diversi studi hanno indicato che il tasso di ipoglicemie è più elevato nella vita reale che nei trial clinici, e in uno studio su soggetti con diabete tipo 2 quasi il 50% dei pazienti in terapia insulinica per oltre 12 mesi ha riferito ipoglicemie.
• Tassi elevati di ipoglicemia nelle esperienze del mondo reale sono stati confermati dal recente studio HAT, il più vasto trial sulle ipoglicemie mai condotto fino a ora.
• Nello studio, il 52% dei soggetti trattati con insulina ha lamentato un evento ipoglicemico da lieve a moderato, e il 21% un’ipoglicemia grave.
• Malgrado ciò, in alcune regioni i tassi di ipoglicemia sembra stiano gradualmente riducendosi nel tempo, almeno in parte come possibile conseguenza dei cambiamenti delle pratiche prescrittive a favore di farmaci diversi dalle sulfoniluree.
• Questo, però, non è sempre vero: tra i vari studi esistono importanti differenze nei tassi di ricovero ospedaliero dopo intervento dell’ambulanza o accesso in pronto soccorso; tali differenze potrebbero essere legate a diversità nel disegno degli studi, al tipo di diabete, ai criteri d’inclusione e di esclusione, all’eterogeneità dei trattamenti, alla definizione di ipoglicemia e a possibili discrepanze legate all’etnia.
• Ciononostante, è evidente che le ipoglicemie restano un problema di rilevanza clinica significativa, e l’obiettivo ultimo del medico dovrebbe essere quello di ridurre il tasso di tali complicanze attraverso interventi educazionali e farmacologici, considerata la tendenza in incremento di fattori di rischio quali l’invecchiamento, la fragilità e le comorbilità.

• Attualmente si ipotizza l’esistenza di un legame tra la malattia CV clinica e le ipoglicemie severe, malgrado siano pochi i dati disponibili relativi a tale associazione in studi di popolazione.
• Nello studio ARIC, che ha indagato gli accessi in pronto soccorso, gli interventi dell’ambulanza e i ricoveri, era effettivamente ricavabile l’evidenza che un singolo episodio di ipoglicemia severa produce una condizione ad alto rischio, con una mortalità a 3 anni del 30% circa. Il rischio sembra essere massimo nel primo anno successivo all’episodio ipoglicemico, mostrando un’associazione robusta e indipendente con la mortalità CV e la cardiopatia ischemica.
• Livelli elevati di troponina cardiaca ad alta sensibilità (hs-cTnT, high sensitivity cardiac troponin) costituiscono un biomarker di danno cardiaco subclinico cronico, e si ritiene che aumenti della hs-cTnT in soggetti asintomatici possano riflettere tale danno del miocardio.
• Le evidenze attuali indicano che le ipoglicemie gravi possano determinare un incremento dei livelli di hs-cTnT, ma questo dato richiede ulteriori studi.
• Un altro aspetto rilevante da prendere in considerazione è quello delle alterazioni cognitive correlate alle ipoglicemie. In effetti, una prevalenza aumentata di alterazioni cognitive lievi e di demenza è stata associata in maniera significativa a un’anamnesi positiva per ipoglicemie severe, e il legame tra ipoglicemie e outcome cognitivi pare robusto.
• Ogni episodio documentato di ipoglicemia dovrebbe indurre a rivalutare la gestione dei fattori di rischio e l’attenzione nei confronti dei possibili effetti negativi di un trattamento farmacologico complesso.
• Gli operatori sanitari dovrebbero spesso indagare la presenza di ipoglicemie in anamnesi, così come è importante la valutazione delle funzioni cognitive soprattutto negli anziani con storia di ipoglicemie.
• La terapia andrebbe sempre personalizzata allo scopo di prevenire le ipoglicemie negli adulti con alterazioni cognitive.
• Infine, uno stretto compenso glicemico può risultare controproducente nei soggetti ad alto rischio, particolarmente tra gli anziani.

• Molti sono i modi attraverso i quali le ipoglicemie possono influenzare gli outcome psicologici nei soggetti con diabete tipo 2; tra questi, vanno citati i sintomi fisici ed emotivi spiacevoli, la perdita di coscienza con i traumi conseguenti, la creazione di situazioni d’imbarazzo, la riduzione dell’autostima, il peggioramento della qualità del sonno e il timore che tali eventi possano ripresentarsi in futuro.
• In effetti, diversi studi hanno dimostrato che il timore delle ipoglicemie è molto maggiore nei soggetti precedentemente andati incontro a episodi di ipoglicemia grave rispetto a quelli senza precedenti di questo tipo.
• Malgrado l’importanza sugli outcome dei pazienti, esistono ancora dati insufficienti relativi all’impatto delle ipoglicemie lievi sugli outcome psicologici, mentre appare certo che le ipoglicemie severe esercitano un effetto chiaramente sfavorevole.
• L’effetto più rilevante e maggiormente riportato è il timore delle ipoglicemie, il peggioramento complessivo del grado di benessere e delle condizioni di salute.
• Inoltre, occorre ricordare che l’impatto psicologico negativo delle ipoglicemie non è limitato ai pazienti trattati con insulina.

• Nel diabete tipo 2 si impiegano terapie aggiuntive, vale a dire trattamenti utilizzati insieme alla terapia principale per aiutare i pazienti a raggiungere livelli di compenso glicemico ottimali o vicini alla norma.
• Tuttavia, le insuline attualmente disponibili e gli altri farmaci antidiabetici non riproducono fedelmente la normale fisiologia, con la conseguenza che possono favorire ipoglicemie gravi.
• L’approccio attuale per la gestione del diabete tipo 2 prevede il ricorso a terapie che riducano al minimo il rischio di ipoglicemia, utilizzando insuline più fisiologiche (vale a dire analoghi basali e rapidi) e altri farmaci, per via orale o iniettiva, con basso rischio di ipoglicemia agenti attraverso meccanismi glucosio-dipendenti.
• Inoltre, sono state sviluppate soluzioni tecnologiche innovative per un miglior rilascio dell’insulina e un più corretto monitoraggio dei livelli glicemici.
• Un altro aspetto da prendere in considerazione è l’educazione dei pazienti su come evitare e gestire le ipoglicemie attraverso l’alimentazione e l’attività fisica, programmi educazionali strutturati e la terapia cognitivo-comportamentale.
• Per il futuro, sono in fase di sviluppo nuove formulazioni insuliniche e nuove terapie di associazione che potrebbero contribuire a ridurre ulteriormente il rischio di ipoglicemie.