La dislipidemia diabetica è un insieme di anomalie delle lipoproteine caratterizzato da aumento dei trigliceridi, riduzione dei livelli di colesterolo HDL e incremento delle lipoproteine LDL piccole e dense. È una condizione molto comune nei soggetti con diabete tipo 2, due terzi dei quali ne sono interessati. Inoltre, il diabete costituisce un fattore di rischio significativo per la malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease), ed elevati livelli di colesterolo LDL rappresentano un importante fattore predittivo degli eventi ASCVD nei soggetti con diabete. Vi è quindi grande interesse in un adeguato trattamento della dislipidemia negli individui con diabete tipo 2. I relatori hanno esaminato le attuali conoscenze in merito alla gestione dei soggetti con diabete e dislipidemia.

• Negli ultimi decenni il diabete tipo 2 è diventato molto più frequente tra gli adolescenti, e ora è presente in una percentuale significativa di soggetti.
• I giovani con diabete sono anche a maggior rischio di una progressione più rapida verso l’insulino-dipendenza, la chetoacidosi diabetica e le patologie autoimmuni.
• I lipidi tendono a risultare più elevati nei soggetti con diabete tipo 2 rispetto a quelli con diabete tipo 1, e la presenza contemporanea di diabete e dislipidemia aumenta ulteriormente il rischio di complicanze associate al diabete, quali la retinopatia e la neuropatia.
• Lo screening per la dislipidemia andrebbe effettuato alla diagnosi nei soggetti con diabete tipo 2 e dopo i 10 anni di età in quelli con diabete tipo 1.
• Le statine rappresentano un caposaldo della terapia, con l’obiettivo di raggiungere livelli di colesterolo LDL <100 mg/dl, di trigliceridi <150 mg/dl e di colesterolo HDL >35 mg/dl.
• È importante sottolineare che le statine non hanno effetti né sulla crescita né sullo sviluppo degli adolescenti.
• Tra i vantaggi del trattamento della dislipidemia vi sono la riduzione del rischio CV e della mortalità per tutte le cause.
• D’altra parte, i bambini risulterebbero esposti alla terapia per tutta la vita, con scarsi effetti sulla rigidità di parete arteriosa e sulla funzione endoteliale, unitamente ai potenziali effetti collaterali dei farmaci.
• Pertanto, i medici devono personalizzare il trattamento per ciascun individuo, prendendo in considerazione i pro e i contro della terapia.

• Nei pazienti più anziani con diabete e senza malattia CV, le attuali linee guida suggeriscono di proseguire il trattamento con statine, se già in atto.
• Andrebbero somministrate statine con intensità moderata ai soggetti con ASCVD clinica.
• Sebbene l’inizio di un trattamento con statine andrebbe concordato con il paziente, va anche sottolineato che una terapia intensiva con statine sembra associarsi a una riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori anche negli anziani, sebbene nei soggetti ultrasettantacinquenni i benefici possano risultare inferiori.
• Prima di consigliare una terapia con statine andrebbero discussi diversi aspetti: la presenza di comorbilità e la prognosi complessiva, l’assunzione di più specialità farmacologiche e le preferenze del paziente.
• Inoltre, aspetti sempre più importanti sono la qualità di vita percepita, il livello di compromissione cognitiva e l’opinione dei familiari.
• È pertanto necessaria un’attenta valutazione del soggetto e una discussione sui rischi della terapia basata sulle evidenze.
• Il medico deve inoltre spiegare al paziente e/o alla sua famiglia il rapporto stimato tra rischi e benefici.

• Livelli elevati di trigliceridi con colesterolo LDL a target rappresentano in qualche modo un problema clinico.
• Non è chiaro se e come questa condizione debba essere affrontata.
• I dati del NHANES hanno mostrato che l’ipertrigliceridemia è molto comune ed è presente in circa il 25% dei soggetti.
• In metanalisi di vaste dimensioni, elevati livelli di trigliceridi sono risultati associati a un aumento del rischio di malattia CV, con un impatto simile in entrambi i sessi, che sembra aumentare il rischio di mortalità del 10% circa.
• I trigliceridi costituiscono, infatti, un fattore di rischio indipendente per l’ASCVD.
• In presenza di trigliceridi da lievemente a moderatamente elevati, l’obiettivo è prevenire gli eventi clinici CV, soprattutto utilizzando una terapia con statine.
• I medici dovrebbero indagare le cause primarie e secondarie di aumento dei trigliceridi, quali l’ipotiroidismo, l’eccessivo consumo di alcolici e l’aumento ponderale.
• Vanno raccomandati eventuali cambiamenti nello stile di vita, e -quando appropriato- occorre prendere in considerazione fibrati, olio di pesce e niacina.
• In genere, le statine non costituiscono la terapia di prima linea per la riduzione dei trigliceridi.
• Sono in fase di sviluppo diversi nuovi farmaci, e sono in corso studi clinici per valutarne efficacia e sicurezza.
• Va osservato che recentemente l’FDA ha approvato l’icosapent etile nella riduzione dei trigliceridi in soggetti adulti con ipertrigliceridemia severa.

• I soggetti con diabete, insufficienza renale cronica (CKD, chronic kidney disease) severa e dislipidemia costituiscono una popolazione difficile da trattare.
• Questi soggetti sono ad alto rischio di malattia CV.
• Nella CKD in stadio 3, le statine si sono dimostrate efficaci nella riduzione degli eventi CV come nei soggetti con normale funzionalità renale.
• È invece meno chiara l’efficacia delle statine nella riduzione del rischio di outcome CV nella CKD in stadio 5.
• Quando si somministrano farmaci ipolipemizzanti a questi soggetti, va anche preso attentamente in considerazione il dosaggio più basso possibile, prestando particolare attenzione all’adeguamento delle dosi.
• La CKD costituisce sicuramente un fattore di rischio per la coronaropatia, che va trattata di conseguenza.
• In questo caso il livello target di colesterolo LDL è ≤70 mg/dl.
• Le statine devono rappresentare la terapia di prima linea; i soggetti in dialisi vanno valutati con attenzione.