Analizzando il Consensus Report ADA 2019 sulla terapia nutrizionale per adulti con diabete o con alterazioni del metabolismo glucidico (“pre-diabete”), gli autori hanno mostrato come il nuovo rapporto recentemente aggiornato miri a fornire ai professionisti una guida evidence-based per la personalizzazione della terapia nutrizionale in questa categoria di soggetti.

Al giorno d’oggi solide evidenze sostengono sia l’efficacia sia il rapporto costo-efficacia della terapia nutrizionale quale componente fondamentale nella gestione integrata dei soggetti con diabete. Questo è sempre più rilevante in quanto è evidente che un piano alimentare "universale " non è adatto alla prevenzione o gestione del diabete, tenendo anche in considerazione i diversi background culturali, le preferenze personali, le comorbilità e il contesto socioeconomico. L’American Diabetes Association (ADA) sottolinea ora come la terapia nutrizionale medica (medical nutrition therapy, MNT) sia fondamentale per una gestione ottimale del diabete, e nel nuovo report fornisce informazioni anche relative alle condizioni di pre-diabete.

• Come evidenziato, gli interventi educativi sono importanti per raggiungere gli obiettivi della terapia nutrizionale, ovvero promuovere sane abitudini alimentari e adeguate quantità, e far fronte ai bisogni nutrizionali individuali pur conservando il piacere legato al cibo e fornendo strumenti pratici per la pianificazione dei pasti. La MNT, almeno negli Stati Uniti, indirizza all’applicazione basata sull’evidenza di cure nutrizionali da parte di un nutrizionista professionista.
• Una delle raccomandazioni chiave per raggiungere gli obiettivi terapeutici è quella di indirizzare i soggetti adulti con diabete di tipo 1 o 2 a una MNT personalizzata e focalizzata sul diabete fin dalla diagnosi e, se necessario, continuare per tutta la vita e nei periodi di variazione delle condizioni di salute.
• Il piano della MNT deve essere coordinato e allineato su base continuativa anche con la strategia gestionale generale, compresa l’assunzione di farmaci, l’attività fisica, ecc. Inoltre, chi convive con pre-diabete e sovrappeso/obesità andrebbe indirizzato a un programma d’intervento intensivo sullo stile di vita che comprenda componenti personalizzate per la definizione degli obiettivi, come il Programma di Prevenzione del Diabete (Diabetes Prevention Program, DPP) e/o la MNT personalizzata.
• Altra importante raccomandazione è quella di inviare gli adulti con diabete presso servizi completi di programmi educazionali volti all’autogestione del diabete (diabetes self-management education and suppor, DSMES) secondo gli standard nazionali.

• I modelli alimentari sono costituiti da combinazioni di diversi alimenti o gruppi di alimenti, che rappresentano la totalità di tutti i cibi e le bevande consumati.
• Essi si differenziano dai piani alimentari, che possono essere considerati come guide da utilizzare per pianificare cosa, quando e quanto mangiare quotidianamente.
• Secondo le nuove raccomandazioni del consensus sono diversi i modelli alimentari accettabili per la gestione del diabete.
• In assenza di ulteriori evidenze comparative sui benefici dei diversi modelli alimentari in soggetti specifici, gli operatori sanitari dovrebbero concentrarsi sui fattori chiave comuni tra i modelli, compresa l’enfatizzazione delle verdure non amidacee, la riduzione al minimo di zuccheri aggiunti e cereali raffinati, e preferendo cibi integrali rispetto ad alimenti altamente elaborati.
• La riduzione dell’assunzione totale di carboidrati in soggetti con diabete si associa a una maggior evidenza di miglioramento glicemico e può essere applicata a diversi modelli alimentari.
• Per adulti selezionati con diabete di tipo 2 che non raggiungono gli obiettivi glicemici o per i quali la riduzione dei farmaci antidiabetici costituisca una priorità, un approccio possibile è quello di ridurre l’assunzione di carboidrati con piani alimentari a basso o molto basso contenuto degli stessi.

• Almeno due raccomandazioni fondamentali sono state modificate in questo consensus statement rispetto al precedente.
• La prima è che una dieta a basso contenuto di carboidrati è ora riconosciuta come un’opzione sicura, praticabile e importante per i soggetti con diabete; l’altra è che ora viene posta maggior enfasi sul calo ponderale in pazienti sovrappeso/obesi nella prevenzione e nel trattamento del diabete.
• Secondo il nuovo consensus andrebbero promossi modelli alimentari salutari che incoraggino l’assunzione di diversi alimenti ricchi in nutrienti, con porzioni adeguate, al fine di migliorare la salute complessiva e i livelli di HbA_1C, di pressione arteriosa e di colesterolo, pur personalizzando gli obiettivi in base alle caratteristiche specifiche dei singoli soggetti.
• Le persone andrebbero inoltre incoraggiate a raggiungere e mantenere gli obiettivi di peso corporeo per ritardare, o prevenire, le complicanze legate al diabete.
• Infatti, nel diabete di tipo 2, per ottenere benefici clinici si consiglia un calo ponderale del 5%, con un obiettivo del 15%, quando fattibile e sicuro, per raggiungere risultati ottimali.
• In determinati individui con diabete di tipo 2, per aiutare a ottenere il calo ponderale e mantenere gli obiettivi, abbassare l’HbA_1C e ridurre il rischio cardiovascolare, andrebbe preso in considerazione anche un salutare piano alimentare complessivo che porti a un deficit energetico associato a farmaci dimagranti e/o a chirurgia metabolica.
• In concomitanza con la variazione dello stile di vita, il calo ponderale assistito farmacologicamente può essere preso in considerazione in soggetti a rischio di diabete di tipo 2 quando necessario per raggiungere e sostenere una perdita di peso del 7-10%. Nel pre-diabete, l’obiettivo è del 7-10% per prevenire la progressione verso il diabete di tipo 2.

• Per i macronutrienti, l’evidenza disponibile suggerisce che non esiste una percentuale ideale di calorie da carboidrati, proteine e grassi per chi è affetto da diabete, o ne è a rischio; pertanto, la distribuzione dei macronutrienti dovrebbe basarsi su una valutazione personalizzata degli attuali modelli alimentari, delle preferenze e degli obiettivi metabolici.
• Fornendo assistenza a un soggetto con diabete, una strategia chiave per raggiungere gli obiettivi glicemici dovrebbe comprendere una valutazione dell’attuale assunzione alimentare seguita da una guida personalizzata all’automonitoraggio dell’assunzione di carboidrati per ottimizzare i tempi del pasto e le scelte alimentari, e per orientare i consigli farmacologici e relativi all’attività fisica.
• Gli individui con diabete, o a rischio di tale patologia, vengono incoraggiati a consumare almeno la quantità di fibre alimentari consigliata per la popolazione generale; aumentare l’assunzione di fibre, preferibilmente attraverso il cibo (verdure, legumi [fagioli, piselli e lenticchie], frutta e cereali integrali) oppure attraverso un supplemento dietetico, può portare a una riduzione, seppur modesta, dell’HbA_1C.
• Anche in merito al dosaggio insulinico sono state proposte diverse raccomandazioni:
  • Per i soggetti con diabete di tipo 1, si raccomanda una terapia insulinica intensiva con conteggio dei carboidrati in quanto può portare a un miglioramento glicemico.
  • Per gli adulti che utilizzano dosi quotidiane fisse di insulina, un’assunzione costante di carboidrati (per quanto riguarda quantità e tempo) che tenga in considerazione il tempo d’azione dell’insulina, può portare a un miglior compenso glicemico e a una riduzione del rischio di ipoglicemie.
  • Quando si consuma un pasto misto con carboidrati e molti grassi e/o proteine, la somministrazione di insulina non deve basarsi esclusivamente sul conteggio dei carboidrati.
  • Si suggerisce un approccio cauto nell’aumento delle dosi di insulina durante i pasti; a guidare le decisioni riguardanti la somministrazione di insulina aggiuntiva dovrebbero essere il monitoraggio continuo della glicemia o l’automonitoraggio glicemico.

• Sono state presentate anche due raccomandazioni in merito all’eccessiva assunzione complessiva di bevande zuccherate:
  1. le bevande zuccherate andrebbero sostituite il più possibile con l’acqua;
  2. quando si utilizzano sostituti dello zucchero per ridurre l’apporto calorico e di carboidrati, andrebbe consigliato di evitare di assumere ulteriori calorie da altre fonti alimentari.
• Per quanto riguarda gli alcolici, agli adulti con diabete o pre-diabete che ne facciano uso si raccomanda moderazione (non più di un drink al giorno per le donne, e un massimo di due al giorno per gli uomini).
• Si consigli inoltre di insegnare ai soggetti con diabete a riconoscere le avvisaglie, i sintomi e l’autogestione dell’ipoglicemia ritardata in seguito all’assunzione di alcolici, specie quando in terapia insulinica o con secretagoghi dell’insulina.
• Va sottolineata l’importanza del monitoraggio glicemico dopo assunzione di bevande alcoliche per ridurre il rischio di ipoglicemie.